Анкета клиента

Чтобы сэкономить время на первой встрече, вы можете заполнить анкету (коротко или подробно, на ваше усмотрение) или рассказать о себе в свободной форме. 

  1. Ваше имя
  2. Напишите возраст, пол, семейное положение, наличие детей.
  3. Город проживания
  4. Как хотели бы работать — по Скайпу или очно
  5. Имеются ли у Вас нарушения здоровья сейчас или в прошлом, какие? 
  6. Состоите ли Вы на учете у врача невролога или психиатра? Есть ли у вас среди прямых родственников лица состоящие на учете у психиатра, психотерапевта, нарколога? Если да, то кто?
  7. Есть ли у Вас вредные привычки, какие? 
  8. Возраст, когда впервые возникли проблемы 
  9. События в жизни, обусловленные возникновением, обострением и разрешением проблем
  10. Принимаете ли какие-либо медикаменты связанные с проблемой? Например, антидепрессанты.
  11. Предшествующие попытки разрешения проблем (самостоятельно или с помощью других специалистов) и результаты
  12. Когда вы планируете начать консультации?
  13. Откуда обо мне узнали?